姓名

性别

出生日期

学号

学院

专业

复学后年级、班级

联系地址

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休学原因：

休学期限：

自二〇   ——二〇    学年第   学期（二〇   年   月      日）起

至二〇   ——二〇    学年第   学期（二〇   年   月      日）止

申请复学时情况说明（因病休学须附指定医疗单位证明）

学生签字：                家长签字：            年    月   日

学校卫生室审查意见：

主任签字：       公章

    年   月   日

财务处意见：

主管处长签字：      处公章

    年   月   日

学院意见：

学院院长签字：          学院公章        年    月    日

教务处意见：

主管处长签字：              处公章        年    月    日