姓名

性别

出生日期

年级

学院

专业

学号

联系地址

邮编

电话

保留

学籍

原因

保留学

籍情况

自二〇  —二〇  学年第  学期（二〇  年  月   日）起

至二〇 —二〇学年第  学期（二〇  年  月   日）止

学生签字：                家长签字：          年    月   日

财务处意见：

主管处长签字：            处公章             年    月    日

学院意见：

学院院长签字：            学院公章           年    月    日

教务处意见：

主管处长签字：             处公章             年    月    日