姓名

性别

出生日期

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申请

原因

保留入学资格

自二〇  —二〇  学年第  学期（二〇  年  月   日）起

至二〇—二〇  学年第  学期（二〇  年  月   日）止

保留入学资格    年

学生签字：                家长签字：            年    月   日

学校医务室审查意见：

                            公章         年    月   日

财务处意见：

主管处长签字：               公章         年    月   日

学院意见：

主管院长签字：                公章        年    月   日

教务处意见：

主管处长签字：                公章        年    月   日