天津农学院
保留入学资格申请表
姓名
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性别
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出生日期
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年级
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学院
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专业
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学号
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联系
地址
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邮编
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电话
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申请
原因
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保留入学资格
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自二〇 —二〇 学年第 学期（二〇 年 月 日）起
至二〇—二〇 学年第 学期（二〇 年 月 日）止
保留入学资格 年
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学生签字： 家长签字： 年 月 日
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学校医务室审查意见：
公章 年 月 日
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财务处意见：
主管处长签字： 公章 年 月 日
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学院意见：
主管院长签字： 公章 年 月 日
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教务处意见：
主管处长签字： 公章 年 月 日
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备注：1、此表中所有内容须如实填写，学生和家长须在经本人同意并签注“同意”意见后，由本人签字。
2、此表须用黑色钢笔或签字笔填写。
