天津农学院二〇 ——二〇 学年第 学期
休学学生复学申请表
姓名
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性别
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出生日期
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学号
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学院
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专业
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复学后年级、班级
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联系地址
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邮编
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电话
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休学原因：
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休学期限：
自二〇 ——二〇 学年第 学期（二〇 年 月 日）起
至二〇 ——二〇 学年第 学期（二〇 年 月 日）止
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申请复学时情况说明（因病休学须附指定医疗单位证明）
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学生签字： 家长签字： 年 月 日
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学校卫生室审查意见：
主任签字： 公章
年 月 日
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财务处意见：
主管处长签字： 处公章
年 月 日
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学院意见：
学院院长签字： 学院公章 年 月 日
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教务处意见：
主管处长签字： 处公章 年 月 日
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备注：1. 此表中所有内容必须如实填写，学生和家长签字栏须在经本人同意并签注“同意”意见后，由本人签字。
2. 此表须用黑色钢笔或签字笔填写。
